港大牙科診所事故屬人為疏忽

香港大學醫療保健處牙科診所在上月2日發現醫療事故，當中有近250名學生、教職員和職工家屬受到影響 。港大已為200多名受影響人士抽血檢查，只有1人仍未能接觸。結果顯示，受影響人士均對愛滋病毒及丙型肝炎呈陰性反應，但當中3人是乙型肝炎帶菌者，因 此港大已開始為部份人接種疫苗。

無法追查護士身份

港大微生物學系講座教授袁國勇指，今次事故屬人手疏忽，一名牙科護士並沒啟動高壓消毒爐，將未完成消毒的器具放回儲物架，當中包括手術包及各大小牙 科儀器。按照正常程序，護士需檢查及啟動高壓消毒爐，為牙科器具作徹底消毒。若成功消毒，手術包標籤會轉色，懷疑該名護士沒有檢查。

袁國勇表示，消毒爐每日均被使用3至4次，但診所無有關紀錄，因此無法追查導致消毒程序發生錯漏的護士。他又指出，衛生署的指引不足，以致未能有效防止事故發生。

診所有推卸責任之嫌

港大學生會會長陳冠康指，調查小組能在短時間內完成報告並不容易，對其效率表示讚賞。但是，由於牙科診所一直沒有紀錄有關消毒程序的任何文件，故報告未能清晰追查此次事故的起因，而報告又批評衛生署的指引，實有推卸責任之嫌。

衞生署發言人表示，根據牙科服務感染控制指引的《基本守則》，衞生署的牙科服務部人員需肯定有關消毒程序已妥善完成，並清楚紀錄有關結果。

需詳細記錄日期時間

為避免同類型事故再次發生，小組建議牙科診所採用英國及澳洲牙醫學會的防感染程序。每次使用消毒爐，都要詳細記錄消毒日期和時間，負責人員亦需在化 學指示條上簽名，並寫上日期。另外，由於現時只有3位牙醫監督診所事宜，袁國勇建議，診所應改由一位資深牙醫作長期領導，以監察診所的日常運作，避免事故再度發生。