2019 年 10 月 16 日
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港大牙科診所事故屬人為疏忽

【本網訊】早前港大醫療保健處牙科診所一批醫療器具未完成所有消毒程序便使用,校方於昨日發表調查報告。報告指,事故屬人為疏忽,懷疑一 名牙科護士未有啟動高溫消毒爐便完成消毒程序,該名涉事護士身份卻未能成功追查。港大微生物學系講座教授袁國勇指,事故屬於「嚴重及罕有」,但由於無相關 人員紀錄,故此無法問責。


記者/鄔佩儀 編輯/張加怡

香港大學醫療保健處牙科診所在上月2日發現醫療事故,當中有近250名學生、教職員和職工家屬受到影響 。港大已為200多名受影響人士抽血檢查,只有1人仍未能接觸。結果顯示,受影響人士均對愛滋病毒及丙型肝炎呈陰性反應,但當中3人是乙型肝炎帶菌者,因 此港大已開始為部份人接種疫苗。

無法追查護士身份

港大微生物學系講座教授袁國勇指,今次事故屬人手疏忽,一名牙科護士並沒啟動高壓消毒爐,將未完成消毒的器具放回儲物架,當中包括手術包及各大小牙 科儀器。按照正常程序,護士需檢查及啟動高壓消毒爐,為牙科器具作徹底消毒。若成功消毒,手術包標籤會轉色,懷疑該名護士沒有檢查。

袁國勇表示,消毒爐每日均被使用3至4次,但診所無有關紀錄,因此無法追查導致消毒程序發生錯漏的護士。他又指出,衛生署的指引不足,以致未能有效防止事故發生。

診所有推卸責任之嫌

港大學生會會長陳冠康指,調查小組能在短時間內完成報告並不容易,對其效率表示讚賞。但是,由於牙科診所一直沒有紀錄有關消毒程序的任何文件,故報告未能清晰追查此次事故的起因,而報告又批評衛生署的指引,實有推卸責任之嫌。

衞生署發言人表示,根據牙科服務感染控制指引的《基本守則》,衞生署的牙科服務部人員需肯定有關消毒程序已妥善完成,並清楚紀錄有關結果。

需詳細記錄日期時間

為避免同類型事故再次發生,小組建議牙科診所採用英國及澳洲牙醫學會的防感染程序。每次使用消毒爐,都要詳細記錄消毒日期和時間,負責人員亦需在化 學指示條上簽名,並寫上日期。另外,由於現時只有3位牙醫監督診所事宜,袁國勇建議,診所應改由一位資深牙醫作長期領導,以監察診所的日常運作,避免事故再度發生。

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