保險索償投訴個案數字趨升

接獲投訴個案上升

保險索償投訴委員會在2017年共接獲662宗投訴個案，比前年659宗增加0.5%。當中441宗個案已審結，近半索償糾紛個案涉住院與醫療保險及旅遊保險兩類保險產品，糾紛主要涉及保單條款的詮釋、沒有披露事實、不保事項、賠償金額和違反保證條款或保單條件得個案。 有101位投訴人獲得保險公司賠償，涉及金額達1,025萬港元。 在2017年441宗審結個案中，涉及保單條款詮釋有166宗，佔整體審結個案四成。去年有12宗個案獲裁定投訴得直，單一個案中，最高賠償額約為65萬元。

醫療需要有所不同

投訴人起初購買危疾保險，並於兩年後患「多發性硬化症」，當時保險公司指她未有申報右眼痛症求醫一事，拒絕賠償。投訴人12年前曾於7日內兩度因右眼疼痛及視力下降求診，初步診斷為右眼急性視力缺損，保險公司則以未有申報為由拒賠。委員會調查發現，投訴人當時右眼問題因哭泣所致，無證據顯示投保人需繼續接受治療。委員會指此僅為單一事件，裁定投訴得直，投訴人獲賠約65萬元。

有投訴人因癌指數上升，到私院作電子掃描檢查，及後向保險公司索賠。惟保險公司以門診診所可作電子掃描，入院為非醫療需要為由拒賠。委員會調查後，認同保險公司理據，及無證據顯示投訴人因緊急需要而入院，故裁定投訴不成立。另外，亦有投訴人購買危疾保險，並以「癌症」定義向委員會投訴，最終獲賠償逾16萬元。

投保人應留意保單條款

保險索償投訴委員會主席徐福燊表示，投保人在購買保險時，要留意保單所指「醫療需要」是保單上列出的解釋，而不是醫生建議所需。他建議投保人應詳閱保單條款；入院前，可向保險公司了解保單確實保障範圍。